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脳卒中への新たな取り組み


- 超急性期脳梗塞に対する血栓回収療法について -


tPA静注療法と血栓回収療法:


 発症から4.5時間以内の急性期脳梗塞に対するtPA静注療法は、現在標準的な治療として広く行われています。しかし本治療は再開通率が低いこと(およそ30-40%)や適応時間が短いことが問題であり、その適応患者も限られています。そこでtPA静注療法によって症状の改善が認められない場合や治療の適応外の症例に対して、カテーテルを用いた脳血管内治療が行われるようになり、最近では血栓回収デバイスによる血栓回収療法が注目されるようになってきました。
 欧米では2004年頃から臨床研究が始まった血栓除去デバイスであるMerci Retrieval System (Stryker社)は、2010年10月に本邦において初めて認可されました、本デバイスは、tPA静注療法にて効果が得られなかった場合、あるいはtPAの禁忌例において、発症8時間以内であれば適応とされました。さらに2011年10月にPenumbra system(Penumbra社、国内販売はメディコス・ヒラタ社)が、そして2014年7月にはステント型血栓回収デバイスであるSolitaire FR (Covidien社)とTrevo Provue (Stryker社)が認可されました。

ステントリトリーバーによる血栓回収療法:


 ソリティア(Solitaire FR)は、オープンメッシュシートをオーバーラップに丸めた形状のステント型血栓回収デバイスです。また、トレボ(Trevo Provue)は先端チップを持ちらせん状のチューブ構造のステント型血栓回収デバイスです。共に従来の器具と比べて血栓回収の効果は高く、再開通率は90%程度に向上し、安全性も高いことが報告されています
関連リンク(外部):動画

http://www.businesswire.com/news/home/20150212005546/ja/#.VXe3iChdQ20

 また2014年から2015年にかけて、本デバイスを用いた国際共同試験の結果がいくつか発表されました(HEMESスタディの項を参照)。
 主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞患者に対して、従来のtPA静注療法だけを行う群と、それに追加して血栓回収療法を行う群を無作為に分けてその治療成績を比較するランダム化試験です。その結果は、すべて血栓回収療法を行った方が患者さんの回復効果は良好で、自立した生活が送れるようになる患者さんの割合が有意に多いというものでした。

血栓回数療法と地域連携:


 急性期脳梗塞患者さんに対して、tPA静注療法の効果が無い場合に血栓回収療法を追加する治療方法は、複数の国際的な臨床試験にてその効果が証明されました。そのため、本治療は標準的な治療として、できる限り多くの患者さんがこの治療を受けられる機会が得られるように、脳卒中の緊急診療体制を各地域で整備する必要があります。
 しかし血栓回収治療は血管内治療に精通している脳神経外科学会専門医や日本脳神経血管内治療学会専門医を有する病院でしか受けられません。しかも24時間体制で本治療を施行できる病院はまだまだ少ないのが現状です。そこでtPA静注療法を受けた患者さんの中で、主幹動脈が閉塞している患者さんは、直ちに血栓回収療法が施行できる病院へ救急車で転送するシステムも徐々に整備する必要があります。この転送システムを、「ドリップ・シップ・リトリーブ」と呼んでいます(図1参照)。
 新武雄病院では血管内治療に精通している脳神経外科学会専門医が3名在籍し、24時間365日いつでも治療ができる態勢を整えています。また、グループ病院から1名の日本脳神経血管内治療学会指導医、2名の同学会専門医が支援体制にあります。このような充実した体制で、他病院からの緊急転送患者さんも積極的に受け入れています。

No!梗塞.netより

 脳梗塞発症から時間経過とともに脳梗塞の範囲はしだいに広がっていきます。血流を再開できるまでの時間は、症状の回復や後遺症の程度に大きくかかわっています。脳梗塞は時間との戦いなのです。「時は金なり」ではなく、まさに「時は脳なり タイム・イズ・ブレイン」なのです。
 新武雄病院では、脳梗塞発症後に救急搬送されれば、迅速な診断、tPA治療適応の判断およびtPAの投与までを滞りなく行い、さらに、専門施設へ転送することなく、引き続き、血栓回収術へと治療を進めていきます。ドリップ・シップ・レトリーブの3stepではなく、ドリップ・レトリーブの2stepで、決して時間を無駄にしません(図2参照)。

脳卒中ホットライン:


 これらの血流再開療法には、発症から治療開始(4.5 時間以内)までの時間短縮が重要とされ、t-PA治療が行える医療機関への一刻も早い搬送 (ship)が重要であると言われています。 さらに、t-PA 治療に加え血栓回収療法が実施可能となったことで、その適応の速やかな判断と血栓回収療法実施施設への連携が課題として挙げられています。
 そこで、新武雄病院では、脳卒中ホットラインを開設、24 時間、365 日脳神経外科医に直通携帯電話にてコンサルトできる体制を整えました(エリア内救急隊各分署および近隣のクリニック向け)。これまで全国的には、脳梗塞が発症後、すみやかに近隣の医療機関に収容、t-PA 療法 (Drip) を実施の後、血栓回収術の適応があればドクターヘリ (Fly) や救急車搬送(Ship)により血栓回収 (retrieve) 実施施設へ搬送するといった3 stepの過程を要していました。新武雄病院では、t-PA療法(Drip)実施後に、移送することなく、すみやかに血栓回収療法(Retrieve)を行う2 stepのシステムを構築しています(Drip & Retrieve)。
 ホットラインの活用により、脳卒中の予後によい影響が出るものと期待しています。


副院長・主任部長部長医長
一ノ瀬 誠大中 洋平吉田 卓史


脳神経外科

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